Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Мурманский вестник, 19 июня 2025 г.

Застрахован по обязательному медицинскому страхованию - значит защищен

105 просмотров

На протяжении последних нескольких лет Мурманская область занимает лидирующие позиции в Российской Федерации по количеству обращений граждан, связанных с вопросами оказания медицинской помощи, хотя в динамике количество обращений сохраняется приблизительно на одном и том же уровне из года в год, и 2024 год также не стал исключением.

Безусловно, высокая доступность и открытость всех ведомств, которые занимаются рассмотрением обращений, связанных с вопросами здравоохранения, включая руководство региона, детальная проработка и индивидуальный подход к рассмотрению каждого обращения, постоянное активное информирование граждан об их правах при получении бесплатной медицинской помощи не могут не способствовать обращениям граждан, поэтому рост обращений - это не только показатель ситуации со здравоохранением в регионе, а это своего рода индикатор уровня доверия населения к органам власти и структурам, курирующим данные вопросы

Из общего количества обращений, рассмотренных в 2024 году, жалобы на нарушение прав застрахованных при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составляют 3%, остальные 97% - это вопросы справочно-консультационного характера.
По результатам рассмотрения поступающих жалоб около 60% признается обоснованными, т. е. доводы, указанные заявителями, подтверждаются результатами проведенных проверок.

В последнее время отмечается рост количества обращений, связанных с нарушением сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области. В 2024 году это более половины жалоб, признанных обоснованными.

Наиболее часто причины обращений связаны с длительными сроками ожидания КТ и МРТ-исследований, колоноскопии, ультразвуковых исследований сердца, нижних конечностей, брюшной полости, а также сложностями с записью к врачам-специалистам, в том числе неврологу, офтальмологу, кардиологу.

Кадровый дефицит несомненно влияет на доступность медицинской помощи, но зачастую проблемы возникают вследствие дефектов организации медицинской помощи, в том числе нерационального назначения диагностических исследований, несоблюдения интервала между исследованиями или консультациями, что создает повышенную нагрузку на определенные службы и способствует увеличению сроков ожидания.

Каждое обращение тщательно анализируется, специалистами страховых медицинских организаций проводится соответствующая экспертиза, по результатам которой в случае подтверждения фактов нарушения сроков оказания медицинской помощи медицинская организация наказывается рублем, а страховые представители страховых медицинских организаций в пределах имеющихся у них полномочий оказывают содействие в получении необходимой пациенту медицинской помощи.

Однако было бы ошибочно думать, что обращение в ТФОМС или страховую медицинскую организацию - это возможность получить медицинскую помощь без очереди. В данном случае оказание содействия - это предложение медицинской организации пересмотреть свои ресурсные возможности и организовать оказание медицинской помощи гражданину в разумные сроки. Если медицинская организация по объективным причинам не укладывается в установленные сроки, то обращение в страховую медицинскую организацию не повлияет на сроки оказания медицинской помощи, иными словами в пользу обратившегося из очереди никого не уберут.

На втором месте находятся жалобы на качество медицинской помощи, достаточно часто обращаются родственники в отношении умерших близких им людей, полагая, что причиной неблагоприятного исхода стали нарушения при оказании медицинской помощи.

При рассмотрении жалоб на качество медицинской помощи в 100% случаев проводится экспертиза качества с привлечением экспертов, имеющих полномочия на проведение такой экспертизы по соответствующей специальности. В большинстве случаев к проведению экспертизы привлекаются эксперты качества из других регионов, многие из которых имеют звания кандидата или доктора наук. Нередко для проведения экспертизы привлекаются эксперты качества медицинской помощи нескольких специальностей, особенно при оказании медицинской помощи на разных ее этапах и уровнях, чтобы дать максимально полную и объективную оценку качества оказанной медицинской помощи в каждом конкретном случае.

Следует отметить, что большая часть выявляемых дефектов качества медицинской помощи не оказывает негативного влияния на течение и исход заболевания и как следствие на состояние здоровья застрахованного лица, но в ряде случаев выявляются нарушения, оказавшие отрицательные последствия на исход при оказании медицинской помощи или создавшие риски прогрессирования имеющегося заболевания или развития нового заболевания.

Тем не менее во всех случаях при выявлении дефектов/нарушений к медицинским организациям применяются соответствующие финансовые санкции, размер которых напрямую зависит от тяжести выявленного нарушения.

Часто в своих обращениях заявители требуют наказать конкретного медицинского работника, допустившего, по их мнению, нарушения при оказании медицинской помощи, однако полномочия по применению мер дисциплинарного воздействия медицинским работникам у страховых медицинских организаций и ТФОМС отсутствуют. Такие меры к своим сотрудникам может принимать только руководство медицинской организации.

Иногда в обращениях заявляются требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие ненадлежащего оказания заявителям или их близким медицинской помощи, и даже указываются суммы желаемой компенсации. Данные требования могут быть удовлетворены только в судебном порядке. В случае подтверждения результатами экспертизы фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи юридическая служба СМО или ТФОМС при намерении гражданина отстаивать свои интересы в судебном порядке на безвозмездной основе окажет ему содействие в составлении искового заявления.

Справедливости ради стоит сказать, что не все доводы граждан подтверждаются результатами контрольно-экспертных мероприятий, проведенных страховыми медицинскими организациями.

В тех случаях, когда граждане не удовлетворены результатами рассмотрения обращения страховой медицинской организацией, они обращаются в ТФОМС Мурманской области с заявлениями об организации повторной экспертизы качества, которая чаще всего подтверждает заключение первичной экспертизы.

Оспорить результаты повторной экспертизы возможно уже только в судебном порядке.

Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи, в том числе проведенной повторно, зачастую используются в судебных заседаниях и учитываются при вынесении судебных решений.

В 2024 году страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Мурманской области рассмотрено более 22 тысяч обращений граждан, поступивших на телефон горячей линии ТФОМС и страховых медицинских организаций, в том числе по вопросам выбора страховой медицинской организации и оформления полиса ОМС (почти 30% консультаций), вопросам оказания медицинской помощи и организации работы медицинских организаций, включая сроки ожидания медицинской помощи - 43% консультаций.

Количество и структура обращений, поступающих на горячую линию ТФОМС и страховых медицинских организаций на протяжении нескольких лет сохраняется приблизительно на одном уровне, однако с каждым годом отмечается уменьшение количества обращений, связанных с вопросами получения и замены полисов обязательного медицинского страхования.

Таким образом, работа с обращениями, связанными с нарушениями прав граждан при получении медицинской помощи, - очень сложный и трудоемкий процесс, требующий правовой грамотности, глубокого анализа и индивидуального подхода к организации рассмотрения каждого обращения, чтобы объективно выявить и устранить имеющиеся нарушения в каждом конкретном случае, а также обеспечить их недопущение в дальнейшем, причем как медицинской организацией, так и самими пациентами, что также иногда выявляется в ходе проведения контрольно-экспертных мероприятий, оказать реальную помощь обратившемуся.

В случае если у вас возникли затруднения при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также вам оказали медицинскую помощь ненадлежащего качества или необоснованно отказали в предоставлении бесплатной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию или в ТФОМС Мурманской области с письменным обращением или позвонить…

***

В материале упоминаются: Компании, организации: Мурманский ТФОМС 36

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »